Sul diritto al rimborso delle spese per cure mediche

La controversia portata all’attenzione del Collegio attiene al diritto del ricorrente a vedersi rimborsate delle spese per cure odontoiatriche. Sul punto, si noti che il ricorrente, pur avendo formulato nel ricorso allegazioni riferite al fondo sanitario cui è iscritto, non ha formalmente convenuto tale fondo nel procedimento de quo, il quale è stato è stato instaurato unicamente nei confronti dell’impresa resistente e dell’intermediario.

Con ricorso presentato all’Arbitro in data 16 gennaio 2026, infatti, il ricorrente ha lamentato il mancato rimborso delle spese odontoiatriche sostenute in data 20 maggio 2024 presso una struttura che, secondo quanto affermato dallo stesso ricorrente, sarebbe stata convenzionata con l’impresa resistente alla data di erogazione della prestazione sanitaria.

Tale richiesta di rimborso è stata respinta dall’impresa secondo quanto previsto dalle previsioni negoziali relative al Piano sanitario: questa posizione è stata confermata anche a seguito del reclamo presentato dal ricorrente nei confronti dell’impresa.

In sede di ricorso, il ricorrente ha riferito di avere documentato nel corso degli anni il proprio diritto al rimborso, ritenendo che si sarebbe verificato un rimpallo di competenze tra i soggetti coinvolti che avrebbe ostacolato il riconoscimento del rimborso richiesto (tramite risposte evasive, vaghe e lacunose) e non garantito la parità di trattamento.

Il ricorrente deduce altresì la violazione del principio “in dubio pro consumatore”, rappresentando che, al tempo dell’intervento, il sito del fondo sanitario riportava lo studio dentistico scelto tra le strutture convenzionate.

L’impresa resistente, regolarmente costituita, in via preliminare ha rilevato che lo stesso agirebbe quale assicurato di una polizza collettiva stipulata dal fondo sanitario con l’impresa resistente e che il materiale informativo relativo alla copertura, inclusa la Guida al Piano sanitario, sarebbe stato diffuso e reso disponibile dal fondo sul proprio sito internet.

L’impresa resistente ha altresì dedotto che lo studio dentistico presso il quale sono state eseguite le cure non risulta più convenzionato e che l’elenco prodotto dal ricorrente (per provare l’inclusione della struttura nell’elenco di quelle convenzionate) era antecedente alla cessazione della convenzione. Nel merito, ha riferito che il ricorrente ha presentato una richiesta di rimborso per cure odontoiatriche, allegando una fattura di importo pari a 800 euro e che la richiesta è stata respinta in quanto la prestazione sanitaria sarebbe stata effettuata presso una struttura non convenzionata. L’impresa ha rappresentato altresì di avere successivamente confermato il diniego a seguito del reclamo e delle ulteriori contestazioni formulate dal ricorrente.

Secondo quanto dedotto dall’impresa resistente, il Piano sanitario prevedrebbe la copertura delle prestazioni odontoiatriche esclusivamente ove eseguite presso strutture convenzionate e secondo la procedura prevista per l’assistenza diretta, ovvero tramite il Servizio Sanitario Nazionale, senza quindi contemplare il rimborso delle prestazioni effettuate presso strutture non convenzionate.

L’impresa resistente ha evidenziato inoltre che il Piano sanitario prevede una specifica ipotesi di rimborso per cure dentarie da infortunio effettuate presso strutture non convenzionate, subordinata alla produzione di radiografie, referti radiologici e referto di Pronto soccorso attestante il trauma (ma tale documentazione non risulta prodotta nel caso di specie).

Il Collegio arbitrale ha, innanzitutto, rilevato che il Fondo sanitario menzionato non può essere considerato né come impresa è né come intermediario assicurativo in forza del d.lgs. 209/05. Pertanto, poiché l’atto introduttivo non contiene alcuna domanda nei confronti del Fondo, il Collegio ha ritenuto di non dover provvedere nei suoi confronti.

Passando dunque al merito della decisione, il Collegio ha inquadrato la controversia come avente ad oggetto una polizza collettiva stipulata tra l’impresa convenuta e il fondo sanitario (contraente), con la quale sono state offerte delle coperture assicurative a beneficio degli iscritti al fondo. L’impresa resistente ha respinto la richiesta di rimborso delle spese sostenute dal ricorrente per cure odontoiatriche rilevando che il rimborso delle spese sostenute presso strutture non convenzionate avverrebbe secondo quanto previsto per la singola prestazione.

L’impresa ha evidenziato che, nel caso di specie, le cure sono state effettuate presso una struttura non convenzionata e, anche laddove questa fosse stata convenzionata, il ricorrente ha comunque omesso di attivare la procedura di accesso alla rete.

Alla luce di quanto allegato dalle parti, si osserva che la copertura dell’evento sanitario per il quale il ricorrente richiede il rimborso (cure odontoiatriche) non è contestata in sé dall’impresa resistente. Il diniego opposto, infatti, è fondato sulle modalità di operatività della garanzia previste dalla documentazione richiamata dalle parti, con particolare riguardo al convenzionamento della struttura sanitaria e alla preventiva attivazione della procedura prevista per l’accesso alla rete convenzionata.

Per la risoluzione della controversia è così opportuno valutare la chiarezza delle modalità di fruizione della copertura assicurativa per verificare se effettivamente un’informazione lacunosa o poco chiara possa aver ingenerato errori nel comportamento del ricorrente.

Al riguardo, il Collegio ha osservato che, secondo i tradizionali orientamenti della giurisprudenza di legittimità (v. da ultimo Cass. civ., sez. I, ord. 30 marzo 2026, n. 7606) “il primo strumento da utilizzare è il senso letterale delle parole e delle espressioni adoperate, mentre soltanto se esso risulti ambiguo può farsi ricorso ai canoni strettamente interpretativi contemplati dall’art. 1362 all’art. 1365 c.c. e, in caso di loro insufficienza, a quelli interpretativi integrativi previsti dall’art. 1366 c.c. all’art. 1371 c.c.” (Cass. civ., sez. III, ord. 11 marzo 2025, n. 6444). Mentre per i criteri interpretativi sussidiari e integrativi, “il giudice del merito non è tenuto a ricorrervi ove, interpretata la clausola in conformità ai criteri legali di ermeneutica negoziale, nel modo più corrispondente al suo significato letterale, non ha dubbi o perplessità circa il suo significato” (Cass. civ., sez. III, ord. 11 novembre 2024, n. 28939; nonché Cass. civ., sez. II, ord. 20 giugno 2024, n. 17063).

In questo quadro, il Collegio ha affermato che la condotta tenuta dal ricorrente non è linea con quanto disciplinato nella Guida al Piano Sanitario, considerando anche il fatto che le prescrizioni in esso contenute non presentano particolari difficoltà interpretative, né prevedono per l’assicurato oneri eccessivi. Nel caso di specie (e in contrasto con quanto previsto dalla documentazione di riferimento), secondo il Collegio, le cure sono state effettuate presso una struttura non convenzionata e peraltro, anche laddove la struttura fosse stata convenzionata, il ricorrente ha omesso di attivare la procedura di accesso alla rete.

Per i principi che governano il giudizio civile nel nostro ordinamento (applicabili per relationem anche all’Arbitro Assicurativo), il mancato accoglimento della domanda principale (diretta al rimborso di quanto speso per le cure odontoiatriche) comporta anche il mancato accoglimento di quella subordinata volta al rimborso “delle spese vive e oneri per l’attività stragiudiziale di gestione del sinistro dal 2024 ad oggi liquidabili in via equitativa (studi, corrispondenza, collazione, etc.)”.

Quanto domanda avanzata in via subordinata da ricorrente e avente ad oggetto la richiesta di accertare la nullità “delle clausole che discriminano tra dipendenti che possono ottenere rimborsi diretti e indiretti e dipendenti che possono ottenere solo rimborsi diretti”, il Collegio ha ritenuto che la censura formulata attenga, più che al singolo rapporto assicurativo, alla disciplina collettiva del Fondo sanitario e ai criteri di differenziazione applicati tra diverse categorie di iscritti. La materia esula tra quelle di competenza dell’Arbitro, competente secondo la legge a decidere sulle controversie derivanti da un contratto di assicurazione aventi ad oggetto l’accertamento di diritti, anche risarcitori, obblighi e facoltà inerenti alle prestazioni e ai servizi assicurativi.

Dunque, in virtù di quanto dedotto e allegato nel corso del procedimento, il Collegio Arbitrale ha ritenuto di poter accogliere le difese spiegate dall’impresa resistente, rigettando le doglianze della parte ricorrente.